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L'auteur décrit l'évolution depuis la cellule germinale primordiale migrant vers le futur ovaire lors de la vie foetale, au follicule mature et l'ovulation chez la femme pubère .Dans cette évolution , 2 phases sont individualisées : -la phase de croissance basale dont la croissance terminale est bloquée par l'AMH. -la FSH va permettre le recrutement cyclique et la phase de croissance terminale qui démarre à la puberté. La réserve ovarienne réelle ( quantité de follicules primordiaux) se situe dans le cortex ovarien ; ces follicules primordiaux mesurent 3 microns , donc sont invisibles à l'échographie . On mesure échographiquement les follicules antraux recrutables dont le diamètre se situe entre 2 à 5mm et dont le nombre est proportionnel à la réserve ovarienne que l'on peut ainsi évaluer. Les petits follicules antraux de 2 à 5 mm ont une sensibilité variable pour la FSH et ainsi le 1er follicule ayant atteint le seuil de FSH sera sélectionné comme dominant et va évoluer vers l'ovulation, et par la production d'oestradiol par ce follicule dominant associée à la chute de la FSH ,les autres follicules antraux vont devenir atrétiques. En pratique , c'est le nombre de follicules de 2 à 5mm ( recrutables) , visibles à l'échographie qui est le reflet de la réserve ovarienne et qui est le facteur prédictif de la réponse à la stimulation ovarienne ; mais ce n'est pas un facteur prédictif de grossesse. Pour le déclenchement de l'ovulation lors d'une stimulation ovarienne, on estime que le follicule est mature lorsqu'il atteint 17-18mm ; toutefois des follicules de 14-15mm peuvent aussi être fécondables . Un follicule supérieur à 10mm à J3 ou supérieur à 15mm à J8 correspond à un recrutement précoce et serait le signe d'une insuffisance ovarienne .
La qualité du transfert est primordial pour sa réussite : pas toucher le fond utérin, éviter les faux trajets, ne pas contaminer le transfert, éviter la préhension du col, corriger la position utérine par une réplétion vésicale, déposer délicatement l'embryon et éviter les reflux. L'échographie lors du transfert tend à perturber l'opérateur d'où un moins bon résultat. Faire un test de transfertSi RAS : le transfert se fait sans échoSi problème : le transfert se fait sous écho avec une aide pour celle ci.
Nicolas Perrot différencie la pathologie fonctionnelle de la pathologie organique lors du 1 er bilan échographique en AMP , qui sera réalisé par voie endovaginale.PATHOLOGIE FONCTIONNELLE:Kyste fonctionnel liquidien pur: > 3 cm ,qui peut être documenté plus précisément en 3D.Son caractère fonctionnel sera affirmé par sa disparition spontanée lors d'un contrôle à 2 mois.Le diagnostic différentiel d'un kyste uniloculaire sera le cystadénome séreux ou mucineux , qui persistent.Autre diagnostic différentiel: l'hydrosalpinx ancien dans sa portion ampullaire( disparition des franges), parfois labile.Le kyste paratubaire qui peut présenter un petit nodule fibreux intrakystique.Kyste à contenu solide: intérêt du Doppler.le kyste lutéal( évolutif et transitoire): cloisons de fibrines , caillots , contenu avasculaire , paroi hypervascularisée.le kyste multiloculaire liquidien.PATHOLOGIE ORGANIQUE:Endométriome, qui peut poser un problème de diagnostic différentiel avec le kyste lutéal en cas de saignement intrakystique récent. Les dépôts cruoriques sont pathognomoniques. Necessite d'évaluer la réserve folliculaire adjacente et de rechercher des signes d'endométriose profonde.Dermoïde"White Ball" avasculaire , hétérogène( sébum et plages hyperéchogènes).L'IRM "fat sat" différencie dermoïde et endométriome.Kyste avec végétations vasculaires( carcinome , border line).Plus rares:Pseudokyste péritonéal, triangulaire, de grande taille, moulant la paroi pelvienne.GEU séquellaire fibreuse avec tissu trophoblastique avasculaire.Kyste de Tarlov, petit , postérieur( issu d'un trou de conjugaison) . Diagnostic IRM.
Intérêt au quotidien dans les centres de PMA du comptage 3D des follicules par rapport au 2D , étude sur 103 patientes : critère de déclenchement à définir basé sur le volume, mais au final le 3D n'améliore pas les résultats, est plus cher et plus long que le 2D.
